Poznati hrvatski liječnik s kojim surađuje Pupillam poliklinika: Rano otkrivanje raka spašava živote!

U veljači, mjesecu borbe protiv malignih bolesti, razgovarali smo s poznatim hrvatskim stručnjakom za patologiju i dijagnostiku malignih bolesti, specijalistom patologije prof.dr.sc. Slavkom Gašparovom, predstojnikom Kliničkog zavoda za patologiju i citologiju u Kliničkoj bolnici Merkur, s kojim surađuje i Centar za karcinom dojke u Pupillam poliklinici u Zadru.

Karcinom dojke je najčešći maligni tumor i prvi uzrok smrti od malignih bolesti kod žena.

Profesore Gašparov, kada i kako se otkriva karcinom dojke?

Najčešće se otkriva na redovnom mamografskom pregledu (u 90% slučajeva), ili napipavanjem kvržice u dojci (u oko 10% slučajeva).

Kakve su danas šanse za potpuno izlječenje karcinoma dojke?

Danas je, zahvaljujući sve naprednijim terapijskim i dijagnostičkim mogućnostima, na vrijeme otkriven karcinom dojke praktički izlječiva bolest. Naime, tumor veličine do 1 cm je potpuno izlječiv u 98% slučajeva!

Može li se vidjeti tako mali tumor i kako?

Nije moguće napipati izrazito malenu kvržicu u dojci, tj. karcinom dojke na samom početku. No ona se dobro vidi na magnetskoj rezonanciji, mamografiji i ultrazvuku. Stoga je najvažnije raditi redovito mamografije nakon 40. godine života (a ako žena pripada u skupinu visokog rizika, tada i ranije) svake ili svake druge godine. Žene mlađe od 40 godina ne trebaju rutinski obavljati probirnu (screening) mamografiju, osim ako imaju visoki rizik za dobivanje rake dojke. Takve žene s uobičajenim rizikom trebaju se pregledati ultrazvukom svakih 6-12 mj. i magnetnom rezonancijom svake 1-2 godine.

Koji su to rizici za karcinom dojke?

Rizični čimbenici na koje žene ne mogu utjecati su: dob (rizik raste s godinama života), genetski nasljedne mutacije na genima BRCA1 ili BRCA2 (dostupni su testovi za pronalaženje ovih mutacija), karcinom dojke u obitelji, rana menarha (prva menstruacija prije 12.g. života), kasna menopauza (posljednja menstruacija poslije 55.g. života), terapijska zračenja prsnog koša u mlađoj dobi (10-30 g života), promjene na dojkama kod kojih je nalaz biopsije pokazao atipičnu hiperplaziju epitela, ranije preboljeli karcinom dojke, te visoka gustoća žljezdanog tkiva dojki

Što znači „gustoća dojki“ i zašto je to problem?

Gustoća dojki je svojstvo koje sama žena ne može „osjetiti“, nego ju otkriva radiolog prilikom pregleda. Mlađe žene i inače imaju gušće tkivo dojke (čak 2/3 žena mlađih od 40 g), a to otežava točan prikaz na mamografiji. Osim toga, „gustoća“ tkiva dojki i sama po sebi povećava rizik za nastanak karcinoma. Takve žene preglede dojke trebaju raditi ultrazvukom i magnetnom rezonancijom.

Što je s rizicima na koje možemo utjecati?

Više od 70% žena s dijagnozom karcinoma dojke nema neke poznate čimbenike rizika. No, na neke rizike se može utjecati: dob prve trudnoće (nakon 30.g., nerađanje), dojenje (smanjuje rizik), dugotrajno uzimanje spolnih hormona (dulje od 5 g.), neumjerena konzumacija alkohola, pušenje, debljina (osobito nakon menopauze!).

Kakav je postupak kad se pronađe sumnjiva tvorba na mamografiji, ili se napipa sumnjivi čvorić?

U slučaju sumnjivog nalaza na mamografiji (po tzv. BI-RADS klasifikaciji 4 ili 5), neophodno je što ranije započeti dijagnostičke postupke za odbacivanje ili potvrdu dijagnoze, te adekvatno liječenje u sedam povezanih koraka.

Koji su to koraci?

Prva tri koraka su najvažnija jer se tako odbacuje ili potvrđuje dijagnoza. To su: 1. Ultrazvuk (uz ev. ponovljenu dijagnostičku mamografiju), 2.Magnetna rezonancija i 3.Core biopsija – (uzimanje uzorka tkiva za patologiju i određivanje tipa karcinoma). Danas je opće prihvaćen stav zdravstvene struke da se citološka punkcija izvodi samo ako nema mogućnosti za core biopsiju i brzi patološki nalaz.

Kad se patološki potvrdi dijagnoza karcinoma nakon prva 3 koraka, što dalje?

Neophodno je što prije započeti liječenje u slijedeća četiri koraka: 4.Nuklearna medicina – procjena proširenosti karcinoma; 5.Onkologija – ciljana hormonska/kemoterapija po tipu karcinoma; 6. Kirurgija – poštedni kirurški zahvat/radikalni kirurški zahvat/rekonstruktivna kirurgija i 7.Zračenje (onkologija – radioterapija) – smanjenje vjerojatnosti da se karcinom vrati na istom mjestu.

Šokiranoj i uplašenoj ženi se vjerojatno čini nemoguće izvršiti tih sedam koraka „od sedam milja“ u kratkom vremenu. Može li se sve to ubrzati?

Zbog sve veće preopterećenosti javnog zdravstvenog sustava, često se gubi dragocjeno vrijeme već u prva tri ključna koraka. Na sreću, oni se danas mogu brzo i kvalitetno učiniti i u sve više privatnih poliklinika u RH koje imaju magnetnu rezonanciju, mogućnost core biopsije te brzog i kvalitetnog nalaza patologije. Nadajmo se da će uskoro i HZZO i privatna osiguranja olakšati troškove pacijenticama i u privatnim poliklinikama.

Što je sa završna četiri koraka? Da li se oni mogu napraviti brzo i kvalitetno u javnom sustavu?

To su najdelikatniji postupci u liječenju karcinoma dojke za svaku pacijenticu: procjena proširenosti, kemoterapija, operacija i zračenje. Na sreću, oni se i relativno brzo i vrlo kvalitetno izvode u mnogim kliničkim i bolničkim centrima u RH. Po mom iskustvu ti postupci nimalo ne zaostaju po kvaliteti u odnosu na puno razvijenije zemlje u EU. Vjerojatno zbog iznimno visokih troškova i relativnog malog tržišta, kod nas još ne postoje privatne poliklinike ili bolnice u kojima se to sve može napraviti.

Kemoterapija – prije ili poslije operacije?
Terapija se prilagođava svakom pacijentu, a najbolji pristup određuje multidisciplinarni tim. Ako je tumor agresivan ili proširen, preporučuje se kemoterapija prije operacije, dok se kod manjih, manje agresivnih tumora najčešće prvo pristupa kirurškom zahvatu. U svakom slučaju, da bi se odredila ciljana kemoterapija neophodno je ustanoviti status receptora u tumorskom tkivu (estrogenski, progesteronski i tzv. HER2 protein). Kod citološke punkcije (tankom iglom) u pravilu se dobije samo mali broj stanica, što nije dovoljno za analizu receptora. Taj materijal uzima pod kontrolom ultrazvuka u pravilu citolog koji ga ujedno pod mikroskopom i analizira. Core biopsija je metoda slična citološkoj punkciji te se također izvodi pod kontrolom ultrazvuka, no izvodi se debljom iglom s kojom se dobije veći dio tkiva. Nju izvodi u pravilu specijalizirani radiolog ili torakalni kirurg, a materijal i receptorski status analizira patolog. Upravo zbog toga, kod sumnjivog čvora u dojci, optimalno je započeti s core biopsijom jer ona smanjuje potrebu za
dodatnim postupcima i pruža sve potrebne informacije za postavljanje dijagnoze i planiranje liječenja. Osim toga, citološka punkcija pokazuje veće stope neadekvatnih uzoraka i lažno negativnih rezultata (obično >15 posto) nego core biopsija (obično <5 posto). Stopa neadekvatnih citoloških uzoraka dobivenih s citološkom punkcijom iznosi u prosjeku 4 do 13 posto za čvoriće koji se mogu napipati, ali može biti i do 36 posto za one čvorove koji se ne mogu napipati. Kemoterapija prije operacije (neoadjuvantna) često se preporučuje kada je tumor veći, proširen na limfne čvorove ili kod određenih tipova tumora, (HER2-pozitivni ili trostruko negativni). Cilj takve kemoterapije je smanjiti veličinu tumora, što može omogućiti manje invazivnu operaciju kao i procjenu uspješnosti kemoterapije.
Kemoterapija nakon operacije (adjuvantna) obično se koristi kod manjih tumora ili ako se tijekom operacije otkrije proširenje na limfne čvorove. Adjuvantna terapija smanjuje rizik od povratka bolesti i ciljano djeluje na preostale mikroskopske stanice raka koje mogu biti prisutne.

Na kraju, što biste preporučili ženama u vezi preventivnih pregleda i ranog otkrivanja karcinoma dojke?

Nemojte oklijevati, pregledavajte se redovito na mamografijama i prije simptoma jer je karcinom dojke danas praktički izlječiva bolest. Razmotrite sa svojim liječnikom sve rizike, uključujući i genetsko opterećenje, i u skladu s tim prilagodite učestalost preventivnih pregleda. Kod sumnje na karcinom, učinite što brže sve neophodne korake da se isključi ili potvrdi dijagnoza. Jer u tom slučaju (za razliku npr. od vožnje automobilom!), brzina doslovno može spasiti Vaš život.

Skrining za karcinom dojke u Hrvatskoj
Kod pregleda ultrazvukom u Hrvatskoj, prema smjernicama, skrining ultrazvuk dojki se obično ne koristi kao početni alat, već kao dopuna mamografiji u posebnim situacijama:
1. Žene mlađe od 40 godina koje imaju gusto tkivo dojke zbog čega mamografija nije dovoljno precizna. Ultrazvuk pomaže u boljoj vizualizaciji struktura dojke u toj dobnoj skupini.

2. Žene s visokim rizikom od raka dojke, koje imaju povećan rizik za razvoj raka dojke zbog obiteljske povijesti bolesti (npr. majka ili sestra s rakom dojke) ili kod prisutnosti specifičnih genetskih mutacija (poput BRCA1 ili BRCA2), može se preporučiti raniji početak skrininga, uključujući ultrazvuk. U tim slučajevima, ultrazvuk se može koristiti kao dopuna mamografiji ili magnetskoj rezonanciji (MR).

3. Žene s benignim promjenama: Kod žena koje već imaju identificiranu benignu promjenu, poput ciste ili fibroadenoma, ultrazvuk se koristi za praćenje i procjenu eventualnih promjena u strukturi tkiva.

4. Trudnoća i dojenje: Kod žena koje su trudne ili doje, ultrazvuk je preferirana metoda jer ne koristi zračenje, a omogućuje detaljnu procjenu promjena u dojci.